国家医保制度迈向新里程：6种重大疾病纳入门诊慢特病保障范围
为了更好地保障人民健康，国家医保局、财政部和国家卫生健康委联合印发通知，自2025年8月1日起，将肺动脉高压、阿尔茨海默病、克罗恩病、肌萎缩侧索硬化症（渐冻症）、特发性肺纤维化和多发性硬化症6种重大疾病新增纳入门诊慢特病保障范围。这项惠及约1.2亿慢特病患者的重大政策调整，预计将新增医保基金支出超过300亿元，标志着我国医保制度在重大疾病保障方面取得了实质性突破，也体现了国家对民生福祉的坚定承诺。
这项政策的突破性体现在三个关键方面：大幅提高报销比例、取消起付线以及优化用药目录。 新纳入的6种疾病门诊报销比例统一提高至90%，较原有慢特病平均报销水平提升了15-20个百分点。以肺动脉高压为例，患者年治疗费用通常在10-20万元之间，新政策实施后，患者年度自付费用将大幅降低至1-2万元，显著减轻了患者的经济负担。 更重要的是，所有慢特病门诊取消了起付线，患者从首笔医疗费用开始即可享受报销待遇，预计每年可为患者节省约80亿元的初始医疗支出。
展开剩余71%为了确保医保基金的合理使用和精准保障，政策同时实施了“小目录管理”机制。 针对这6种疾病，分别建立了包含平均25种治疗药物的专用药品目录，其中肺动脉高压目录涵盖波生坦、马西替坦等11种靶向药物，阿尔茨海默病目录则纳入了甘露特钠胶囊等6种新型药物。目录外的药品，需经专家评审后才能临时纳入报销范围，从而在控制基金风险的同时，确保患者获得核心治疗药物。
此次纳入保障范围的6种疾病具有三个共同特征：诊断明确但治疗复杂、用药周期长且费用高昂、患者家庭经济负担沉重。 渐冻症患者为例，年均药物费用高达15万元，且需终身服药。数据显示，这6类疾病患者家庭医疗支出占收入比普遍超过75%，远高于世界卫生组织推荐的30%警戒线，严重影响了患者家庭的生活质量。
值得关注的是，政策制定过程中高度重视创新药的可及性。 最终确定的药品目录中，近三年上市的创新药占比高达40%，例如特发性肺纤维化目录中的尼达尼布，以及多发性硬化症目录中的西尼莫德等。国家医保局负责人表示，将通过动态调整机制，确保目录每年更新一次，及时纳入临床急需的新药，以保障患者能够及时获得最新的治疗手段。
为了确保政策顺利落地，各省份正积极制定实施细则，并积极探索创新服务模式。例如，广东省医保局将在国家目录基础上增补7种地方特色药品；上海市将建立双通道供药机制，确保目录内创新药在定点医院和药店同步供应；四川省则探索长处方管理，允许慢特病患者一次开具12周用药量。 同时，国家医保服务平台APP也新增了慢特病专区，提供在线备案、异地就医直接结算等功能，试点地区数据显示，电子备案实施后，患者办理时间从平均5个工作日缩短至20分钟。
新政策的实施将显著降低患者的年度自付费用。以克罗恩病生物制剂治疗为例，年治疗费用约8万元，报销后自付费用降至8000元，降幅高达90%。然而，对于部分依赖目录外药物的患者，仍需通过大病保险、医疗救助等渠道寻求补充保障。
新政也对医疗机构和药企带来新的挑战和机遇。医疗机构需要调整用药结构，加强特药供应保障，并加强对慢特病处方的审核，防止过度医疗；药企则积极响应，多家跨国制药公司已启动增产计划，国内药企也加快相关仿制药研发。
未来，医保部门将持续完善慢特病保障机制。 这可能包括建立慢特病保障的动态准入机制，借鉴国际经验，建立基于疾病经济负担、流行病学数据、治疗效果三维度的科学评估体系，并探索将门诊慢特病与住院保障衔接，以及按人头付费等支付方式改革。 同时，商业保险也将发挥补充作用，形成多层次的保障模式。
此次政策调整不仅惠及数千万家庭，更体现了医保制度从“保治疗”向“保健康”的战略转型。 正如国家医保局负责人所言：“让重大疾病患者看得起病、用得上药，是全民医保制度不变的初心。” 未来，医保部门将持续努力，扩大保障范围，不断筑牢民生保障网。
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